สะตอฟอร์ยู ::: สนับสนุนให้คนใต้ได้ใกล้ชิดกันมากขึ้น!!!

โรคกรดไหลย้อน หมายถึง ภาวะที่มีน้ำย่อยในกระเพาะอาหารซึ่งมีฤทธิ์เป็นกรด (ประกอบด้วย กรดเกลือ หรือกรดไฮโดรคลอลิก) ไหลย้อนขึ้นไประคายต่อหลอดอาหาร และบริเวณลำคอ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการแสบลิ้นปี่ คล้ายเป็นโรคกระเพาะเรื้อรัง ต้องคอยกินยาโรคกระเพาะบรรเทาอยู่เรื่อย

โรคนี้พบได้บ่อย โดยเฉพาะในคนอายุมากกว่า 40 ปี ผู้เขียนเองก็มีโรคนี้ประจำตัวมาหลายปี มีประสบการณ์ในการดูแลรักษาตัวเองจนรู้วิธีอยู่กับโรคนี้อย่างดี จึงขอนำความรู้มาทบทวนอีกครั้งในฉบับนี้ (คอลัมน์นี้เคยนำเสนอโรคนี้มาครั้งหนึ่งโดยใช้ชื่อว่า " เกิร์ด-โรคน้ำย่อยไหลกลับ " ในหมอชาวบ้าน ฉบับเดือนมิถุนายน พ.ศ.2547)

¤ ชื่อภาษาไทย โรคกรดไหลย้อน, โรคเกิร์ด, โรคน้ำย่อยไหลกลับ

¤ ชื่อภาษาอังกฤษ Gastroesophageal reflux disease, GERD


สาเหตุ

เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของการทำหน้าที่ของกล้ามเนื้อหูรูดที่อยู่ตรงส่วนล่างของหลอดอาหาร (lower esophageal sphincter, LES) ในคนปกติขณะกลืนอาหารหูรูดนี้จะคลายตัวเพื่อเปิดทางให้อาหารไหลผ่านลงไปในกระเพาะอาหาร เมื่ออาหารผ่านลงกระเพาะอาหารจนหมดแล้วหูรูดนี้จะหดรัดเพื่อปิดกั้นไม่ให้น้ำย่อย (ซึ่งเป็นกรดเกลือ) ที่อยู่ในกระเพาะอาหารไหลย้อนขึ้นไปที่หลอดอาหาร

แต่ผู้ที่เป็นโรคกรดไหลย้อน พบว่ากล้ามเนื้อหูรูดตรงส่วนล่างของหลอด อาหารนี้หย่อนสมรรถภาพ ทำให้มีน้ำย่อยไหลย้อนขึ้นไปที่หลอดอาหารมากกว่าปกติ (คนทั่วไปหลังกินข้าวอาจมีน้ำย่อยไหลย้อนได้ 1-4 ครั้ง ซึ่งไม่ทำให้เกิดอาการ) ทำให้เกิดอาการผิดปกติ และการอักเสบของเยื่อบุหลอด อาหารได้ ส่วนสาเหตุที่ทำให้หูรูดดังกล่าวทำงานผิดปกติยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าอาจเกิดจากความเสื่อมตามอายุ (โรคนี้มักพบในคนอายุมากกว่า 40 ปี) หรือหูรูดยังเจริญไม่เต็มที่ (พบในทารก) หรือมีความผิดปกติที่เป็นมาแต่กำเนิด พบว่าโรคนี้มีความสัมพันธ์กับความอ้วน ภาวะตั้งครรภ์ โรคเบาหวาน และโรคไส้เลื่อนกะบังลม (hiatal hernia) ซึ่งมีกระเพาะอาหารบางส่วนไหลเลื่อนลงไปที่กะบังลม


นอกจากนี้ยังพบว่ามีปัจจัยกระตุ้น ให้โรคกำเริบ  ที่สำคัญ ได้แก่

o การกินอิ่มมากไป (กินอาหารมื้อใหญ่หรือปริมาณมาก)กระตุ้นให้มีน้ำย่อยหลั่งออกมามาก ประกอบกับการขยายตัวของกระเพาะอาหารทำให้หูรูดคลายตัวมากขึ้น

o การนอนราบ (โดยเฉพาะภายใน 2 ชั่วโมงหลังกินอาหาร) การนั่งงอตัว โค้งตัวลงต่ำ ทำให้น้ำย่อยไหลย้อนได้ง่ายขึ้น

o การรัดเข็มขัดแน่น หรือใส่กางเกงคับเอว จะเพิ่ม แรงดันในกระเพาะอาหารทำให้น้ำย่อยไหลย้อน

o การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์หรือกาเฟอีน (เช่น กาแฟ ยาชูกำลัง) นอกจากกระตุ้นให้หลั่งกรดในกระเพาะอาหารมากขึ้นแล้ว ยังเสริมให้หูรูดคลายตัวอีกด้วย

o การกินอาหารที่ไขมันสูง ข้าวผัด ของทอดและอาหารผัดน้ำมัน ทำให้กระเพาะอาหารเคลื่อนไหวช้าลง ทำให้มีโอกาสเกิดกรดไหลย้อนได้มากขึ้น

o การสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มที่มีคาร์บอเนต (น้ำอัดลม) การกินอาหารเผ็ดจัด หัวหอม กระเทียม ซอสมะเขือเทศ น้ำมะเขือเทศ น้ำองุ่น น้ำผลไม้เปรี้ยว (เช่น น้ำส้มคั้น) ผลไม้เปรี้ยว ช็อกโกแลต หรือสะระแหน่ การใช้ยาบางชนิด (เช่น ยาขยายหลอดลม ยาแอนติโคลิเนอร์จิก ยาลดความดันกลุ่มปิดกั้นบีตาและกลุ่มต้านแคลเซียม ยาทางจิตประสาท ฮอร์โมนโพรเจสเตอโรน เป็นต้น) จะเสริมให้หูรูดคลายตัว หรือมีกรดหลั่งมากขึ้น

o โรคหืด เชื่อว่าเป็นผลมาจากการไอและหอบ ทำให้เพิ่มแรงดันในช่องท้อง ทำให้กรดไหลย้อน

o แผลเพ็ปติก และการใช้ยากลุ่มอนุพันธ์ฝิ่น ทำให้อาหารขับเคลื่อนลงสู่ลำไส้ช้าลง ทำให้มีกรดไหลย้อนได้


อาการ

ผู้ป่วยจะมีอาการปวดแสบตรงลิ้นปี่หรือยอดอก หลังกินอาหาร 30-60 นาที หรือหลังกินอาหารแล้วล้มตัวลงนอนราบ นั่งงอตัว โค้งตัวลงต่ำ รัดเข็มขัดแน่น หรือใส่กางเกงคับเอว มักมีอาการมากกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์และอาการเป็นๆ หายๆ เรื้อรัง แต่ละครั้งมักปวดอยู่นาน 2 ชั่วโมง

บางรายอาจมีอาการปวดแสบร้าวจากยอดอกขึ้นไปถึงคอหอย (คล้ายอาการของโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย) หรือมีอาการจุกแน่นยอดอก (คล้ายอาหารไม่ย่อย) หรืออาจมีอาการคลื่นไส้ เรอบ่อย หรือมีก้อนจุกที่คอหอย

บางรายอาจมีอาการขย้อนหรือเรอเอาน้ำย่อยรสเปรี้ยว (เรอเปรี้ยว) ขึ้นไปที่คอหอย หรือรู้สึกมีรสขมของน้ำดีหรือรสเปรี้ยวของกรดในปากหรือคอ หรือหายใจมีกลิ่น

บางรายอาจไม่มีอาการแสบท้องหรือ    เรอเปรี้ยว แต่มีอาการไอแห้งๆ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังกินอาหาร หรืออยู่ในท่านอนราบ) กลืนลำบาก หรือเจ็บหน้าอกเวลากลืน

บางรายตอนตื่นนอนอาจรู้สึกขมคอ เปรี้ยวปาก อาจมีอาการเสียงแหบ เจ็บคอ แสบลิ้น หรือไอ (เนื่องจากกลางคืนนอนหมอนใบเดียว มีการไหลย้อนของน้ำย่อยไประคายที่คอหอย กล่องเสียง และหลอดลม) ซึ่งจะเป็นเรื้อรังเป็นแรมเดือน ผู้ป่วยมักจะไปปรึกษาแพทย์ทางโรคหู-คอ-จมูก ซึ่งจะวินิจฉัยว่าเป็นโรคกรดไหลย้อน

การแยกโรค

อาการแสบลิ้นปี่ จุกแน่นยอดอก หรือเรอเปรี้ยวอาจเกิดจากสาเหตุอื่น เช่น

o โรคแผลเพ็ปติก (แผลกระเพาะอาหารหรือแผลลำไส้เล็กส่วนต้น) ผู้ป่วยจะมีอาการแสบใต้ลิ้นปี่เวลาหิว (ก่อนมื้ออาหาร) หรือจุกแน่นหลังอาหาร อาจมีคลื่นไส้หรืออาเจียนร่วมด้วย

o มะเร็งกระเพาะอาหาร ผู้ป่วยจะมีอาการคล้าย โรคแผลเพ็ปติก แต่ต่อมาจะมีอาการอาเจียน น้ำหนักลด หรือถ่ายอุจจาระดำ

o โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย ผู้ป่วยจะมีอาการจุกแน่นลิ้นปี่ แล้วปวดร้าวขึ้นไปที่คอ ขากรรไกร หรือต้นแขน ติดต่อกันนานเป็นชั่วโมงๆถึงเป็นวันๆ มักรู้สึกเหนื่อยง่าย ใจสั่น หรือหน้ามืดเป็นลมร่วมด้วย อาการเจ็บคอ เสียงแหบ ไอเรื้อรัง อาจต้องแยกออกจากสาเหตุอื่นๆ เช่น คออักเสบ กล่องเสียงอักเสบ วัณโรคปอด มะเร็งกล่องเสียง มะเร็งปอด เป็นต้น



การวินิจฉัย

แพทย์มักจะวินิจฉัยเบื้องต้นจากอาการแสดง ได้แก่ อาการแสบลิ้นปี่ จุกแน่นยอดอก และเรอเปรี้ยวหลังกินอาหารที่เป็นตัวกระตุ้น หรือมีพฤติกรรมที่เป็นเหตุกำเริบ ในรายที่ไม่แน่ชัดอาจต้องทำการตรวจพิเศษ เช่น เอกซเรย์ทางเดินอาหารโดยการกลืนแป้งแบเรียม หรือใช้กล้องส่องตรวจหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร    ซึ่งสามารถแยกโรคกรดไหลย้อนจากโรคแผลเพ็ปติก มะเร็งกระเพาะอาหาร และสาเหตุอื่นๆ ได้



การดูแลตนเอง

ผู้ที่มีอาการแสบลิ้นปี่ จุกแน่นยอดอก หรือเรอเปรี้ยว อาจรักษาเบื้องต้นโดยกินยาต้านกรดชนิดน้ำ    (antacid) ครั้งละ 15-30 มิลลิลิตร วันละ 4 ครั้ง และสังเกตว่ามีเหตุกำเริบจากอาหารหรือพฤติกรรมใด ก็ควรหลีกเลี่ยงเสีย

ควรพบแพทย์ ถ้ามีลักษณะผิดปกติข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

o มีอาการปวดร้าวขึ้นไปที่คอ ขากรรไกร หรือต้นแขน

o มีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย อาเจียน ซีด ตาเหลือง ถ่ายอุจจาระดำ หรือน้ำหนักลด

o อายุมากกว่า 40 ปี

o กินยาต้านกรด 1 สัปดาห์แล้วยังไม่ทุเลาดี หรือกำเริบซ้ำหลังหยุดยา

o มีความวิตกกังวลหรือไม่มั่นใจในการดูแลตนเอง

เมื่อแพทย์ตรวจพบว่าเป็นโรคกรดไหลย้อนก็ควรปฏิบัติตัว ดังนี้

o กินยาให้ครบถ้วนและต่อเนื่องตามคำแนะนำของแพทย์

o ถ้าน้ำหนักเกินหรืออ้วน ควรหาทางลดน้ำหนัก

o สังเกตว่าบริโภคสิ่งใดบ้างที่ทำให้อาการกำเริบ แล้วพยายามหลีกเลี่ยง เช่น อาหารมัน (รวมทั้งข้าวผัด ของทอด ของผัดที่อมน้ำมัน) อาหารเผ็ดจัด หัวหอม กระเทียม แอลกอฮอล์ บุหรี่    ชา กาแฟ เครื่องดื่มผสมกาเฟอีน น้ำอัดลม    น้ำผลไม้เปรี้ยว ผลไม้เปรี้ยว ซอสมะเขือเทศ น้ำมะเขือเทศ ช็อกโกแลต ยาบางชนิด

o หลีกเลี่ยงการกินอาหารปริมาณมาก (หรืออิ่มจัด) และหลีกเลี่ยงการดื่มน้ำมากๆ ระหว่างกินอาหาร ควรกินอาหารมื้อเย็นในปริมาณ  น้อย และทิ้งช่วงห่างจากเวลาเข้านอนอย่างน้อย 3 ชั่วโมง

o หลังกินอาหารควรปลดเข็มขัดและตะขอกางเกงให้หลวม ไม่ควรนอนราบหรือนั่งงอตัว โค้งตัวลงต่ำ ควรนั่งตัวตรง ยืน หรือให้รู้สึกสบายท้อง หลีกเลี่ยงการยกของหนักและการออกกำลังกายหลังอาหารใหม่ๆ

o หมั่นออกกำลังกายและผ่อนคลายความเครียด เนื่องเพราะความเครียดมีส่วนทำให้หลั่งกรดมากขึ้น ทำให้อาการกำเริบได้

o ถ้ามีอาการกำเริบตอนเข้านอน หรือตื่นนอนตอนเช้า มีอาการเจ็บคอ เจ็บลิ้น เสียงแหบ ไอ ควรหนุนศีรษะสูง 6-10 นิ้ว โดยการหนุนขาเตียงด้านศีรษะให้สูง หรือใช้อุปกรณ์พิเศษ (bed wedge pillow) สอดใต้ที่นอนให้เอียงลาดจากศีรษะลงมาถึงระดับเอว หรือใช้เตียงที่มีกลไกปรับหัวเตียงให้สูงได้ ไม่แนะนำให้ใช้วิธีหนุนหมอนหลายใบให้สูง เพราะอาจทำให้ท้องโค้งงอ ทำให้ความดันในช่องท้องเพิ่มมากขึ้น ดันให้น้ำย่อยไหลย้อนได้

  การรักษา

แพทย์จะให้การรักษาด้วยการแนะนำข้อปฏิบัติตัวดังกล่าว และให้ยารักษาซึ่งอาจเป็นขนานใดขนานหนึ่ง ดังต่อไปนี้

o ให้ยาต้านกรดชนิดน้ำ (antacid) ครั้งละ 15-30 มิลลิลิตร วันละ 4 ครั้ง ร่วมกับยาลดการสร้างกรดกลุ่มต้านเอช-2 (H2 antagonist) เช่น รานิทิดีน (ranitidine) ขนาด 150 มิลลิกรัม    วันละ 2 ครั้ง ครั้งละ 1 เม็ด บางกรณีแพทย์อาจให้ยาเพิ่มการขับเคลื่อนของทางเดินอาหาร เช่น เมโทโคลพราไมด์ (metoclo-pramide) ขนาด 10 มิลลิกรัม 1 เม็ด วันละ 3-4 ครั้ง ร่วมด้วย

o ให้ยาลดการสร้างกรดอย่างแรง ได้แก่ กลุ่มต้านโพรตอนปั๊มป์ (proton-pump inhibitors) เช่น โอเมพราโซล (omeprazole) ขนาด 20 มิลลิกรัม วันละ 1-2 ครั้ง

โดยครั้งแรกที่เริ่มให้การรักษา จะให้ยาติดต่อกันนาน 4-8 สัปดาห์ ในรายที่เป็นมากหรือมีอาการมานานก็อาจให้นาน 3-6 เดือนหลังจากหยุดยาถ้าหากผู้ป่วยปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง เช่น มีพฤติกรรมหรือกินอาหารที่กระตุ้นให้อาการกำเริบก็จะแนะนำให้ผู้ป่วยรีบกินยา (ขนานที่เคยใช้ได้ผล) ทันทีที่รู้สึกมีอาการ อย่าปล่อยให้เป็นอยู่นานหลายวัน อาจกินเพียง 3-5 วันก็พอ แต่ถ้ายังกำเริบอยู่บ่อยหรือปล่อยให้มีอาการอยู่นานหลายวัน ก็อาจจำเป็นต้องกินนานเท่าครั้งแรก


ผู้ป่วยจำเป็นต้องปฏิบัติตัวในการป้องกันไม่ให้โรคกำเริบอย่างเคร่งครัดและต่อเนื่อง ก็สามารถทำให้ปลอดจากอาการและภาวะแทรกซ้อน แต่ถ้าอาการกำเริบก็ต้องกินยารักษาเป็นครั้งคราวไปเรื่อยๆ ในรายที่กินยาไม่ได้ผลหรือมีภาวะแทรกซ้อนก็อาจต้องรักษาด้วยการผ่าตัดซ่อมแซมหูรูดด้วยวิธีส่องกล้องเข้าช่องท้อง (laparoscopic fundoplication) หรือวิธีอื่นๆ (ซึ่งมีการวิจัยอยู่หลายวิธี)

ภาวะแทรกซ้อน

หากปล่อยให้เป็นเรื้อรังนานๆ บางรายอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ที่พบบ่อยก็คือ หลอดอาหารอักเสบ (esophagitis) ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บหน้าอกเวลากลืนอาหาร หากไม่ได้รับการรักษา ต่อมาอาจกลายเป็นแผลหลอดอาหาร (esophageal ulcer) ผู้ป่วยอาจมีอาการเลือดออก เช่น อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำในที่สุดอาจเกิดภาวะหลอดอาหารตีบ (esophageal stricture) ผู้ป่วยจะมีอาการกลืนอาหารลำบาก อาเจียนบ่อย จำเป็นต้องรักษาด้วยการใช้เครื่องมือถ่างหลอดอาหารเป็นครั้งคราว ถ้าเป็นมากอาจต้องรักษาด้วยการผ่าตัด

ผู้ป่วยบางรายอาจมีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เยื่อบุหลอดอาหารจนกลายเป็น หลอดอาหารบาร์เรตต์ (Barrettžs esophagus) ซึ่งสามารถวินิจฉัยด้วยการส่องกล้องลงไปที่หลอดอาหารและนำชิ้นเนื้อไปพิสูจน์  ผู้ป่วยที่มีภาวะนี้มีโอกาสเป็นมะเร็งหลอดอาหารประมาณร้อยละ 2-5  ซึ่งจะมีอาการเจ็บเวลากลืนอาหาร กลืนลำบาก อาเจียนบ่อย น้ำหนักลด

ในรายที่มีกรดไหลย้อนถึงคอหอยและหลอดลมก็อาจทำให้กลายเป็นคออักเสบ หลอดลมอักเสบ (เจ็บคอ ไอเรื้อรัง) กล่องเสียงอักเสบ (เสียงแหบ ตรวจพบสายเสียงบวมแดง) โรคหืดกำเริบบ่อย เนื่องจากน้ำย่อยไหลเข้าไประคายเคืองต่อหลอดลม

ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง ได้แก่ ปอดอักเสบ จากการสำลักน้ำย่อยเข้าไปในปอด (aspiration pneumonia) ซึ่งพบบ่อยในทารกอายุ  1-4  เดือน นอกจากนี้ โรคนี้ยังเป็นปัจจัยหนึ่งของการเกิดโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง และผิวฟันกร่อนจากการกัดของน้ำย่อยเป็นเวลานาน

การดำเนินโรค

ถ้าได้รับการวินิจฉัยและรักษาแต่เนิ่นๆ และอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งมีการปฏิบัติตัวอย่างถูกต้องก็จะช่วยให้โรคทุเลาหรือหายดี แต่หลังหยุดยาอาจกำเริบได้เป็นครั้งคราวก็ต้องคอยกินยาเป็นครั้งคราวตามอาการที่กำเริบ (สำหรับสตรีที่ตั้งครรภ์ หลังคลอดอาการก็อาจหายไปได้เอง) แต่ถ้าปล่อยปละละเลย ไม่กินยา ไม่ยอมปฏิบัติตัวก็มักจะเป็นรุนแรง และเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

การป้องกัน

ผู้ที่เป็นโรคกรดไหลย้อน จำเป็นต้องคอยป้องกันไม่ให้โรคกำเริบด้วยการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องอย่างจริงจังและต่อเนื่อง (ดูหัวข้อ "การดูแลตนเอง")

ความชุก โรคนี้พบได้บ่อย นับเป็นสาเหตุอันดับแรกๆ ของผู้ที่มีอาการแสบลิ้นปี่ จุกแน่นยอดอก พบได้ประมาณร้อยละ 10-15 ของผู้ที่มีอาการดังกล่าว พบมากใน    คนอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป แต่ก็อาจพบในเด็กเล็กและคนหนุ่มสาวได้ พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงประมาณ 3 เท่า


การวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อน

ในประเทศทางตะวันตก ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการแสบร้อนหน้าอกและเรอเปรี้ยว โดยที่ไม่มีอาการอื่นๆ ของกระเพาะอาหารหรือลำไส้ร่วมด้วยจะมีโอกาสเป็น โรคกรดไหลย้อนได้มาก77 แต่ถ้ามีอาการอื่นๆ ของทางเดินอาหารร่วมด้วยจะมีโอกาสเป็นกรดไหลย้อนน้อยลง ส่วนในประเทศไทยเนื่องจากอาการแสบร้อนหน้าอกพบได้บ่อยน้อยกว่าผู้ป่วยในประเทศทางตะวันตก59  ทำให้ประโยชน์ในการใช้อาการแสบร้อนหน้าอกวินิจฉัยผู้ป่วยกรดไหลย้อนมีน้อย ส่วนอาการเรอเปรี้ยวเป็นอาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยไทยและพบ ในผู้ป่วยกรดไหลย้อนมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่เป็นกรดไหลย้อนทำให้มีประโยชน์มากกว่าอาการแสบร้อนหน้าอก แต่ก็เป็นอาการที่ไม่ค่อยรบกวนผู้ป่วยทำให้ผู้ป่วยไทยมักมาพบแพทย์ด้วยอาการไม่เฉพาะเจาะจง เช่น อาการคล้ายโรคกระเพาะอาหาร (reflux like dyspepsia) อาการเจ็บหน้าอกที่ไม่ได้เกิดจากโรคหัวใจ อาการทางหู คอ จมูก หรือไอเรื้อรัง เป็นต้น. ดังนั้นการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นกรดไหลย้อนหรือไม่จากการพิจารณาจากอาการอย่างเดียวในผู้ป่วยไทยจะทำได้ยากกว่าผู้ป่วยในประเทศตะวันตก จึงอาจต้องอาศัยการทดลองให้การรักษาและการตรวจพิเศษต่างๆ เพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัย.

ในปัจจุบันการตรวจที่สามารถช่วยในการวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคกรดไหลย้อน หาสาเหตุหรือภาวะแทรกซ้อนของโรคกรดไหลย้อน ได้แก่

1. การส่องกล้องตรวจในทางเดินอาหารส่วนต้น (upper gastrointestinal endoscopy).

2. การตรวจวัดกรดในหลอดอาหารตลอดเวลา 24 ชั่วโมง (24 hr esophageal pH monitoring) หรือการตรวจวัดกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยจากกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง (multichannel intraluminal impedance-pH monitoring).

3. การตรวจการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร (esophageal monometry).

4. การกลืนแป้งแบเรียม (barium esophagogram).
   
   
   

5. การส่องกล้องตรวจในทางเดินอาหาร ส่วนต้น (upper gastrointestinal endoscopy)
   การส่องกล้องตรวจดูภายในหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นถือเป็นการตรวจมาตราฐานในการตรวจหาความผิดปกติหรือการอักเสบของหลอดอาหาร ซึ่งจะมีประโยชน์ คือ 1) สามารถบอกว่าผู้ป่วยมีหลอดอาหารอักเสบจากโรคกรดไหลย้อนหรือไม่ 2) สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนจากโรคกรดไหลย้อนหรือไม่ เช่น  Barrettžs esophagus หลอดอาหารตีบ หรือมะเร็งของหลอดอาหาร 3) ช่วยวินิจฉัยหรือแยกโรคอื่นที่อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาหารคล้ายโรคกรดไหลย้อน เช่น แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น (peptic ulcer) และ 4) สามารถตรวจพบความผิดปกติที่สามารถพบร่วมกันและเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคกรดไหลย้อน  เช่น การมี hiatal hernia.
   

การส่องกล้องสามารถวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อนได้ โดยมีความจำเพาะ (specificity) ในการวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อนประมาณร้อยละ 90-9578  ถ้าตรวจพบว่ามีหลอดอาหารอักเสบ (erosive esopha-gitis) แต่ข้อเสียคือมีความไว (sensitivity) ต่ำเนื่องจากผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่ตรวจพบว่ามี หลอดอาหารอักเสบ (น้อยกว่าร้อยละ 10 ในคนไทย).


การพบการอักเสบบริเวณหลอดอาหารส่วนปลายนอกจากจะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคแล้วการประเมินความรุนแรงของหลอดอาหารอักเสบยังช่วยบอกพยากรณ์โรคและช่วยกำหนดแนวทางในการรักษาผู้ป่วยในระยะยาว ดังนั้นเมื่อส่องกล้องพบหลอดอาหารอักเสบทุกครั้งผู้ส่องกล้องควรระบุความรุนแรงของการอักเสบที่ตรวจพบ โดยควรอาศัยหลักเกณฑ์ตาม Los Angeles Classification79 โดยความรุนแรงของการอักเสบสามารถแยกออกเป็น 4 เกรด A, B, C และ D โดย เกรด A และ B ถือว่ามีการอักเสบไม่มาก ส่วนเกรด C และ D จะมีการอักเสบมากและเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่า. ส่วน Barrettžs esophagus จะเห็นเยื่อบุผิวหลอดอาหารส่วนปลายเปลี่ยนจากสีขาวซึ่งเป็นเยื่อบุผิวปกติเป็นสีชมพูอมแดง (reddish pink).

โดยปกติผู้ป่วยที่มีอาการเหมือนโรคกรดไหลย้อนสามารถให้การรักษาโดยการรับประทานยาลดกรดได้เลยโดยที่ไม่จำเป็นต้องส่องกล้องตรวจดูภายในทางเดินอาหารส่วนต้น ยกเว้นผู้ป่วยที่มีอาการเตือน ได้แก่ อาการกลืนลำบาก กลืนแล้วเจ็บ ถ่ายดำ ซีด อาเจียนเป็นเลือด น้ำหนักลด หรืออาการเป็นมานานมากกว่า 5 ปีจนมีความเสี่ยงต่อการเกิด Barrett 's esophagus80  ซึ่งเป็นผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการพบภาวะแทรกซ้อนจากโรคกรดไหลย้อนและ Barrettžs esophagus มากกว่าผู้ป่วยทั่วไป จึงควรทำการส่องกล้องตรวจดูภายในหลอดอาหารส่วนต้นตั้งแต่เริ่มต้น.

1. การตรวจวัดกรดในหลอดอาหารตลอดเวลา 24 ชั่วโมง (24 hr esophageal pH moni-toring) หรือการตรวจวัดกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยจากกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง (multichannel intraluminal impedance-pH monitoring)
   การตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร (ambulatory esophageal pH monitoring) การตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร ถือเป็นการตรวจมาตรฐานในการวินิจฉัยกรดไหลย้อน มีประโยชน์คือบอกได้ว่า 1) ผู้ป่วยมีกรดไหลย้อนขึ้นมาในหลอดอาหารเป็นจำนวนครั้งและระยะเวลานานมากกว่าปกติหรือไม่ (เวลาที่ความเป็นกรดในหลอดอาหารน้อยกว่า 4 มากกว่าร้อยละ 4.5 ของเวลาที่ทำการตรวจทั้งหมดถือว่าผิดปกติ) 2) การเกิดกรดไหลย้อนสัมพันธ์กับการเกิดอาการของผู้ป่วยหรือไม่ และ 3) การให้ยารักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อนสามารถควบคุมการเกิดกรดไหลย้อนได้เพียงพอหรือไม่.

   ข้อบ่งชี้ในการตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร ได้แก่
   

2. เพื่อยืนยันการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่การวินิจฉัยไม่แน่นอน เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการไม่เฉพาะ เจาะจง (atypical symptoms) ได้แก่ ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกซึ่งไม่ได้มีสาเหตุจากโรคหัวใจ ไอเรื้อรัง หรือเสียงแหบเรื้อรัง.
   

3. เพื่อประเมินผลการรักษา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับยาแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น.

4. ก่อนการผ่าตัด antireflux surgery.

การทำการวัดกรดในหลอดอาหารตลอดเวลา สามารถทำได้ 2 วิธี คือการใส่สายตรวจผ่านจมูก แล้วค้างไว้ 24 ชั่วโมง หรือการวัดโดยอาศัยแคปซูลวัดกรดติดไว้ในหลอดอาหารโดยไม่ต้องใช้สายแล้วบันทึกค่าความเป็นกรดเป็นเวลาประมาณ 48 ชั่วโมง (wireless pH monitoring or Bravo pH monitoring).

การตรวจวัดกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยจากกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง (multichannel intraluminal impedance-pH monitoring, MII-pH monitoring) เป็นวิธีการตรวจแบบใหม่ที่มีแนวโน้มที่จะเป็นการตรวจมาตรฐานในผู้ป่วยกรดไหลย้อนและมาทดแทนการตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร (24 hr esophageal pH monitoring) เนื่องจากสามารถวัดได้ทั้งการไหลย้อนของกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยที่ไม่ใช่กรดที่เข้ามาในหลอดอาหาร ซึ่งในปัจจุบันมีใช้ในหลายสถาบันในประเทศไทยรวมทั้งที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์.

1. การตรวจการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร (esophageal manometry)
   การตรวจการเคลื่อนไหวของหลอดอาหารไม่ได้มีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อนโดยตรง แต่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยกรดไหลย้อน คือ 1) ช่วยบอกตำแหน่งในการใส่สายตรวจวัดกรดในหลอดอาหารตลอดเวลา 24 ชั่วโมง หรือการใส่สาย  ตรวจวัดกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยจากกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง  2) ช่วยในการประเมินความผิดปกติของการเคลื่อนไหว ของหลอดอาหารและหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง ก่อนการผ่าตัดรักษาโรคกรดไหลย้อน (antireflux surgery) 3) ช่วยวินิจฉัยผู้ป่วยโรคหนังแข็ง (scleroderma) ระยะเริ่มแรกที่ยังไม่มีอาการทางผิวหนังชัดเจนแต่มาด้วยอาการของกรดไหลย้อน หรือในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแสดงทางผิวหนัง (sine scleroderma) 4) ช่วยวินิจฉัยโรคหลอดอาหารเคลื่อนไหวผิดปกติ (esophageal dysmotility) ที่มีอาการคล้ายโรคกรดไหลย้อนได้ เช่น หลอดอาหารบีบเกร็งพร้อมกัน (diffuse esophageal spasm).

2. การตรวจหลอดอาหารโดยการกลืนแป้งแบเรียม (barium esophagogram)
   สามารถประเมินการเกิดหลอดอาหารตีบจากโรคกรดไหลย้อนหรือการมีภาวะรูเปิดกะบังลมหลวม (hiatal hernia) ได้แต่มีประโยชน์น้อยในการช่วยวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อนหรือตรวจหาหลอดอาหารอักเสบ และในกรณีที่พบความผิดปกติมักต้องการการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยการส่องกล้อง.
   
   
   การวินิจฉัยแยกโรค

อาการแสบร้อนหน้าอก (heartburn) อาจต้องแยกจากอาการแสบหน้าอกด้านล่างหรือลิ้นปี่ที่เกิด    จากแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น  หรือในผู้ป่วยโรคกระเพาะอาหารทำงานผิดปกติ (functional dyspepsia) ในรายที่มีอาการกลืนแล้วเจ็บร่วมด้วยควรแยกจากภาวะหลอดอาหารอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อ (infectious esophagitis) หรือจากยา (pill induced esophagitis).

ถ้ามีอาการเจ็บหน้าอกหรือปวดแน่นบริเวณ  ลิ้นปี่ร่วมด้วยควรคิดถึงโรคของหลอดเลือดหัวใจก่อน นอกจากนั้นอาการเจ็บหน้าอกยังสามารถเกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่กรดไหลย้อนได้ ได้แก่ หลอดอาหารบีบตัวผิดปกติ (esophageal motility disorder) หรือโรคของทางเดินน้ำดี ในกรณีที่สงสัยโรคของหลอดเลือดหัวใจ ควรทำการตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มเติมก่อนการตรวจวินิจฉัยโรคของระบบทางเดินอาหาร.


ธรรมชาติของโรคกรดไหลย้อนและพยากรณ์โรค (natural history and prognosis)

ผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนมักมีพยากรณ์โรคที่ดี โดยมีอัตราการตายจากโรคกรดไหลย้อนต่ำมาก ซึ่งสาเหตุการตายในผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่สำคัญคือ การเกิดมะเร็งของหลอดอาหารส่วนปลาย ส่วนการเกิดมะเร็งกล่องเสียงแม้ว่าจะมีรายงานได้มากขึ้นในผู้ป่วยกรดไหลย้อน แต่ก็เป็นสัดส่วนที่น้อยมากและน่าจะเป็นปัจจัยเสริมกับสาเหตุอื่นๆ มากกว่าเป็นปัจจัยหลัก ดังนั้นปัญหาที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยกรดไหลย้อนส่วนใหญ่จึงเป็นเพียงอาการที่รบกวนผู้ป่วย และภาวะแทรกซ้อน จากหลอดอาหารอักเสบ ส่วนการเกิด Barrettžs esophagus จะไม่ทำให้เกิดอาการรบกวนแต่จะทำให้เกิดความเสี่ยงต่อมะเร็งหลอดอาหารมากขึ้น.


การรักษาโรคกรดไหลย้อน

ในปัจจุบัน การรักษาสำหรับโรคกรดไหลย้อนจะมีประโยชน์ในแง่ของการควบคุมอาการเพื่อให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นและการลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน ส่วนประโยชน์ในการลดอัตราตายจากโรคนี้ยังไม่มีหลักฐานยืนยัน


การแบ่งชนิดของผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อน เพื่อการรักษา

โรคกรดไหลย้อนสามารถแบ่งได้หลายแบบตามอาการของผู้ป่วยและพยาธิสภาพ แต่การแบ่งผู้ป่วยตามหลักดังต่อไปนี้จะมีประโยชน์อย่างมากในการวางแผนการรักษาผู้ป่วย

1. พิจารณาว่าเป็นผู้ป่วยที่เคยได้รับการสืบค้นหาสาเหตุหรือภาวะแทรกซ้อนของกรดไหลย้อนด้วยการส่องกล้องตรวจภายในทางเดินอาหารส่วนต้นมาแล้วหรือไม่ ซึ่งทำให้สามารถแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ 1) กลุ่มที่เคยได้รับการสืบค้นหาสาเหตุโดยการส่องกล้องตรวจภายในทางเดินอาหารส่วนต้นมาก่อน (investigated GERD) และ 2) กลุ่มที่ยังไม่เคยได้รับการส่องกล้องตรวจ (uninvestigated GERD).
   

2. ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับการสืบค้นหาสาเหตุด้วยการส่องกล้องมาก่อน ผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถแบ่งได้เป็น 4 กลุ่มใหญ่คือ 1) กลุ่มที่ไม่มีหลอดอาหารอักเสบหรืออักเสบเพียงเล็กน้อย (non-erosive reflux disease) 2) กลุ่มที่มีหลอดอาหารอักเสบ (erosive reflux disease) 3) กลุ่มที่มีหลอดอาหารตีบหรือภาวะแทรกซ้อนจากหลอดอาหารอักเสบ และ 4) กลุ่มที่มี Barrettžs esophagus.

การรักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่ยังไม่เคยได้รับการสืบค้นหาสาเหตุของอาการ

ในผู้ป่วยที่มีอาการของโรคกรดไหลย้อนเป็นอาการเด่นและไม่มีลักษณะเตือน (alarm feature) จะเป็นผู้ป่วยที่มีโอกาสพบความผิดปกติที่สำคัญจากการส่องกล้องน้อย แนวทางการดูแลผู้ป่วยส่วนใหญ่82 จึงแนะนำให้ทำการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้แบบผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่ไม่มีหลอดอาหารอักเสบหรือภาวะแทรกซ้อน ไปได้เลยโดยไม่จำเป็นต้องส่องกล้องตรวจ ซึ่งได้แก่

1) การรักษาโดยไม่ใช้ยาหรือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับ  การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่จะช่วยลดโอกาสเกิดกรดไหลย้อนและอาการ ได้แก่
1. การนอนศีรษะสูงโดยการหนุนหัวเตียงด้านศีรษะให้สูงขึ้นประมาณ 6-8 นิ้ว และการนอนตะแคงซ้าย จะช่วยให้การเกิดกรดไหลย้อนน้อยลง.83,84

1. หลีกเลี่ยงการนอนหลังอาหารทันที (นอนภายใน 3 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหารเสร็จ) เนื่องจากการนอนทันทีหลังอาหารจะทำให้เกิดกรดไหลย้อนขณะนอนได้มากกว่าการนอนหลังจากทานอาหารแล้วมากกว่า 2-3 ชั่วโมง.85,87
   

2. หลีกเลี่ยงอาหารมื้อใหญ่.
   

3. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูง มะเขือเทศ ชา กาแฟ ช็อกโกแลต เครื่องดื่มที่มีส่วนประกอบของแอลกอฮอล์ และกาเฟอีน อาหารที่มีส่วนประกอบของ mint และน้ำผลไม้หรือผลไม้ที่มี รสเปรี้ยว.
   

4. การหลีกเลี่ยงยา ที่อาจมีผลทำให้เกิดกรดไหลย้อนมากขึ้น เช่น ยา meperidine, morphine, calcium channel blockers, diazepam, barbiturates, theophylline, prostaglandin E2, และ anticholinergic medications แม้ว่ายังไม่มีการศึกษาถึง ผลของการหยุดยาดังกล่าวต่อโรคกรดไหลย้อนก็ตาม.

5. การลดน้ำหนัก เนื่องจากการมีน้ำหนักมากกว่าปกติมีผลเสียต่อโรคกรดไหลย้อน พบว่าการลดน้ำหนักทำให้กรดไหลย้อนเข้ามาในหลอดอาหารน้อยลง.88

6. การงดสูบบุหรี่ แม้ว่าจะเป็นสิ่งที่แนะนำกันทั่วไปเนื่องจากการสูบบุหรี่มีผลทำให้เกิดกรดไหลย้อนมากขึ้นดังกล่าวมาข้างต้น แต่การศึกษาถึงประโยชน์ของการงดสูบบุหรี่พบว่าการงดสูบบุหรี่มีผลไม่ชัดเจนว่าทำให้กรดไหลย้อนดีขึ้น.89
   
   
   จะเห็นว่ามีเพียงการปฏิบัติตัวตามข้อ 1 และ 2 เท่านั้นที่มีหลักฐานชัดเจนว่ามีประโยชน์ในการลดการเกิดกรดไหลย้อน ส่วนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามข้อ 3-7 แม้จะเป็นที่นิยมแนะนำกันทั่วไป แต่หลักฐานจากการศึกษาวิจัยที่สนับสนุนคำแนะนำดังกล่าวยังมีน้อย แต่อย่างไรก็ตามในทางคลินิกการปฏิบัติตนดังกล่าวมักทำให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นจึงควรแนะนำในผู้ป่วยกรดไหลย้อนทุกคน.
   
   
   การรักษาโดยการใช้ยา

การให้ยารักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อนโดยทั่วไปมีอยู่สองระยะ คือระยะเริ่มต้นการรักษา และการรักษาในระยะยาว.
ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการเตือนและมีอาการที่เข้าได้กับโรคกรดไหลย้อน สามารถให้การรักษาแบบโรคกรดไหลย้อนไปได้เลย โดยยาที่ควรใช้เป็นอันดับแรกคือยากลุ่มยับยั้งโปรตอนปั๊มโดยในระยะเริ่มต้นการรักษาควรให้ยาในขนาดมาตรฐานวันละ 1 ครั้งก่อนอาหาร ซึ่งยากลุ่มนี้ในปัจจุบันมีอยู่ 5 ชนิด ได้แก่ omeprazole, lansoprazole, rabeprazole, pantoprazole และ esomeprazole โดยในระยะเริ่มต้นนี้ควรให้ยาประมาณ 4 สัปดาห์ หลังจากนั้นจึงพิจารณา ให้การรักษาในระยะยาว.

การให้การรักษาในระยะยาว แม้ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการส่องกล้องตรวจ อาจมีพยาธิสภาพของหลอดอาหารเป็นชนิดหลอดอาหารอักเสบหรือไม่อักเสบก็ได้ แต่เนื่องจากมากกว่าร้อยละ 90 ของผู้ป่วยกรดไหลย้อนไทยมักไม่มีหลอดอาหารอักเสบ การรักษาในระยะยาวในผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่ยังไม่เคยส่องกล้องตรวจในทางเดินอาหารส่วนต้นและไม่มีอาการเตือนในคนไทยจึงแนะนำให้การรักษาแบบ step-down therapy โดยค่อยๆ ลดยาลงจากขนาดมาตรฐานเป็นครึ่งหนึ่งของขนาดมาตรฐาน หลังจากนั้นถ้ายังคุมอาการได้จึงค่อยเปลี่ยนเป็นรับประทานตามความต้องการของผู้ป่วย (on demand).
การรักษาผู้ป่วยกลุ่มที่เคยได้รับการสืบค้นหาสาเหตุของอาการกรดไหลย้อนด้วยการส่องกล้องตรวจภายในทางเดินอาหารส่วนต้นมาแล้ว (investigated GERD)

หลังการส่องกล้องแล้วผู้ป่วยกรดไหลย้อนสามารถแบ่งออกได้เป็น 4 กลุ่มใหญ่ข้างต้น แต่ในที่นี้จะกล่าวเฉพาะ 2 กลุ่มที่สำคัญคือ กลุ่มที่ไม่มีหลอดอาหารอักเสบ และกลุ่มที่มีหลอดอาหารอักเสบ.